Principes des methodes non invasives en chirurgie bariatrique
La chirurgie par abord coelioscopique (ou laparoscopique) a constitué un progrès décisif en chirurgie depuis les années 1990, et tout naturellement la chirurgie de l’obésité en a grandement bénéficié. Il s’agit donc d’une chirurgie « mini-invasive », opposée à la chirurgie traditionnelle, invasive ou par voie ouverte (laparotomie).
Aujourd’hui la quasi totalité des interventions bariatriques se pratiquent par cette voie d’abord. Pour autant il s’agit toujours de chirurgie, avec anesthésie profonde, hospitalisation, risques opératoires, etc. Certaines d’entre elles sont toutefois concevables et réalisées même en hospitalisation d’une journée seulement. Aussi impressionnant et récent qu’ait été cet apport, il n’est plus suffisant dans le contexte mondial et « épidémique » de l’obésité aujourd’hui.
Peut-on imaginer et proposer mieux, c’est-à-dire opérer « sans traces », ou « par les voies naturelles » ?
Des méthodes attrayantes et non invasives (c’est-à-dire purement endoscopiques) sont désormais disponibles pour certaines ou en cours d’expérimentation pour d’autres. Elles font bien entendu l’objet d’évaluations en recherche clinique, mais elles pourraient marquer un progrès décisif dans le traitement des cas sévères d’obésité.
Il existe deux voies concurrentes et complémentaires :
- Les techniques purement endoscopiques : le seul traitement disponible jusqu’à présent était le ballon intragastrique, qui est une méthode temporaire. On devrait à présent expérimenter une technique comparable à l’agrafage traditionnel (gastroplastie dite verticale calibrée, voire chapitre « chirurgie »), mais par voie purement endoscopique.
- La combinaison endoscopie-coelioscopie (c’est-à-dire couplage du non invasif et du mini-invasif), que l’on rapprochera de la chirurgie dite NOTES : Natural Orifice Trans Endoscopic Surgery.
Méthodes non invasives en chirurgie bariatrique : l’existant
Il n’existe aujourd’hui que deux méthodes disponibles, agissant sur des plans très différents, le ballon gastrique (que nous allons rééxaminer ci-dessous) et l’agrafage endo-gastrique.
Comme vous le savez surement, c’est la plus ancienne technique non invasive disponible, finalement pourvoyeuse de bons et loyaux services pourvu que l’on en comprenne les limites ! Temporaire et de puissance moyenne, elle est donc incapable de permettre des résultats à long terme validés et, pour le moment en France, elle ne fait pas l’objet d’un remboursement par les organismes de sécurité sociale.
De plus, elle souffre d’un défaut de positionnement en terme d’indication médicale : doit-on la réserver à un amaigrisssement temporaire nécessaire par exemple à une intervention orthopédique ou même une chirurgie bariatrique (elle est ainsi parfois utilisée chez les ‘super-obèses’, à risque opératoire élevé) ? Ou bien est elle d’abord utile aux obèses “modérés”, non éligibles à une chirurgie de type anneau gastrique ou bypass gastrique ? Plusieurs études randomisées ont montré un indiscutable bénéfice du ballon chez l’obèse, mais peu d’études sont disponibles quant à la persistance des résultats à distance de l’ablation du ballon*.
Différents modèles ont vu le jour, le plus fiable étant de loin le ballon ‘BIB’, commercialisé par la société américaine Allergan. La nouveauté vient aujourd’hui d’un modèle français (société Districlass)**, qui fait appel à une approche hybride, c’est-à-dire partiellement invasive puisque le ballon est relié par un cathéter à un boîtier sous-cutané afin de permettre des ‘réinsufflations’ au fil du temps. La durée d’implantation peut être alors allongée à 18 mois, ce qui autorise une perte de poids comparable à celle d’un anneau gastrique… Mais encore une fois temporairement.
* Imaz I et al. Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. Obes Surg 2008; 18: 841-846. Il s’agit des résultats d’une méta-analyse portant sur 15 articles (3608 patients) : Perte de poids constatée lors du retrait du ballon en moyenne de 14,7 kg, soit 12,2 % du poids initial.
** Gaggiotti G, Tack J, Garrido A, et al. Adjustable totally implantable intragastric prosthesis (ATIIP)- EndogastR for treatment of morbid obesity: one year follow-up of a multicenter prospective clinical survey. Obes Surg 2007; 17: 949-956.
